הידראדניטיס סופורטיבה: תזרים גישה טיפולית, תרופתית וכירורגית

דיווח מכינוס AAD 2022 – בוסטון

HIDRADENITIS SUPPURATIVA/ ACNE INVERSA (HS/AI): CURRENT MEDICAL AND SURGICAL MANAGEMENT
Haley Naik, MD, FAAD; Rachaele Andrews; Amit Garg, MD, FAAD; Michelle Anne Lowes, MBBS, PhD

במפגש לימודי על "הידרדניטיס סופורטיבה: תזרים גישה טיפולית, תרופתית וכירורגית", בהנחיית ד"ר היילי נייק, השתתפו מספר מרצים, ביניהם מישל לובס, אמית גרג, סטפני גולגברג, ג'קלין קירבי ולורן אורנשטיין, שהציגו נתונים חדשים, דנו וחלקו מנסיונם המקצועי בנוגע לאפידמיולוגיה, קונספציה עדכנית של פתוגנזה, תחלואה נלווית, גישה טיפולית שכוללת טיפולי אנטיביוטיקה, טיפולים לא אנטיבקטריאליים, טיפולים ביולוגיים, לייזרים וטיפולים כירורגיים אפשריים במחלת הידרדניטיס.

מה היא מחלת הידרדניטיס?

הידרדניטיס סופרטיבה (HIDRADENITIS SUPPURATIVAי- HS ACNE INVERSA) היא מחלת עור דלקתית כרונית, חוזרת, פרוגרסיבית של זקיקי השיער, מזוהה בתמונה קלינית אופיינית של נודולים (קשרים) דלקתיים חוזרים, אבצסים, תעלות וצלקות, עם נטייה לערב אזורי קפלים. המחלה מתפתחת לרוב אחרי גיל ההתבגרות ונחשבת למחלת הצעירים.

כיצד מזהים ומאבחנים?

אבחנת HS לרוב היא קלינית, ביופסיות אינן נמצאות ברוטינה, ולפעמים אפשר להיעזר באמצעי הדמיה כמו אולטרסאונד או MRI. האבחנה מבוססת על קריטריונים של דסאו (Dessau) שכוללים שלושה מאפיינים עיקריים: מורפולוגיה טיפוסית של הנגעים, מיקום אופייני והיסטוריה של המחלה.

כל שלושת קריטריונים נדרשים לקביעה דפיניטיבית של  האבחנה:

  1. חייבים להימצא נגעים טיפוסיים של HS: נודולים רגישים ו/או אבצססים, תעלות דלקתיות או לא דלקתיות, צלקות, פסאודוקומדונים, אזורי היפרפיגמנטציה פוסטאינפלמטורית או פיברוזיס. לרוב נמצאים אלמנטים מרובים באותו הזמן. מצד שני, צריך לא להתבלבל עם אלמנטים לא אבחנתיים כפוליקוליטיס.
  2. נגעים טיפוסיים צריכים להימצא באחד או יותר אזורים שבהם יש נטייה מיוחדת ב-HS: בתי שחי, מפשעות, אזור פריניאלי, ישבן, אזור חזה וקפל השד. יכולים להיות גם נגעים אקטופיים, אך לצורך קביעת אבחנה חייבת להיות גם מעורבות אזור נטייה מיוחדת של HS, ממצאים סימטריים (מעורבות שני הצדדים) מחשידים למחלה סיסטמית ולא לתהליך זיהומי.
  3. צריכה להיות היסטוריה ברורה של מהלך כרוני, מתמשך, עם התלקחויות חוזרות (לפחות שתי חזרות בתקופה של חצי שנה).

מה עוד יכול לתמוך באבחנת HS? היסטוריה משפחתית של תופעות דומות, חזרות התופעה באותם מקומות, עישון ברקע. שכיחות המחלה על פי נתוני הספרות, כ-1% באוכלוסייה הכללית.

מחלת HS מפחיתה משמעותית את איכות החיים של המטופלים כתוצאה מהשלכותיה הפיזיקליות, הרגשיות והפסיכולוגיות. כמו כן, התחלואה הנלווית, הטיפולים, הביקורים בחדרי מיון, האשפוזים וימי מחלה גורמים לנטל כספי משמעותי על מערכת הבריאות.   לעתים קרובות, המחלה מתגלית בצורה ספורדית או משפחתית.

איך מתחיל התהליך הדלקתי?

התהליך הדלקתי מתחיל בזקיק השערה ומתאפיין בהתמגלות (SUPPURATION) אך לרוב המחלה לא נגרמת על ידי תהליך זיהומי ואינה מתחילה בבלוטות זיעה אפוקריניות (למרות שמה של המחלה), אותן בלוטות לא מעורבות ראשונית ולא סלקטיבית בתהליך הדלקתי.

בפתוגנזה של המחלה יש תרומה רבה של מערכת החיסון - מפגמים במערכת החיסון המולדת עד לתגובה לקויה ואף מוגזמת של מערכת החיסון האדפטיבית לתהליך הדלקתי המתחיל. מנגנונים אימוניים חשובים ותורמים רבות לתהליך הראשוני בהתפתחות מחלת HS ביחד עם חסימה בזקיקי השיער.

טריגר ראשוני בהתפתחות של HS הוא OCCLUSION OF THE HAIR FOLLICLE - תהליכים דלקתיים שמתרחשים לאחר היווצרות החסימה והרס של הזקיק בהמשך לתגובה של מערכת החיסון. הבנה טובה של תהליכים אלה תעזור לדרמטולוגים לשפר את הטיפולים בחולה עם HS.

חשוב לציין כי HS, מהפן האפידמיולוגי, מקושרת לעודף משקל ולעישון. עישון תורם רבות בתחילת תהליך החסימה בתוך הזקיקים (יחד עם השפעה הורמונלית, אנדרוגנית), דיסביוסיס מיקרוביאלי ותגובה אימונית לקויה עקב אקטיבציה של קרטונוציטים, פיברובלסטים, תאי מערכת החיסון בהשפעת חומרים כימיים שנמצאים בעשן (כגון: ניקוטין, הידרוקורבונים ואחרים). כמו כן, עודף משקל מחמיר HS בעיקר בגלל השפעתו הפיזית וחיכוך מוגבר בקפלים.

תהליכים אימונולוגיים וציטוקינים שמובילים לדלקת ב-HS היוו נושא למחקר. מספר מחקרים הראו רמות גבוהות של חלבוני TNF בעור החולים, גם קלינית נצפתה תגובה טובה לטיפול בנוגדי TNF אצל חלק מהמטופלים. במחקרים נוספים זוהו רמות גבוהות של אינטרלויקינים פרו ואנטי אינפלמטוריים (IL 1–B, IL-10), ביטויים של ציטוקינים מסוג IL-17 על CD-4, תאי T בעור החולה, ביטוי IL-23 מוגבר על המקרופגים בדרמיס של עור הנגוע.

מהי ההשפעה של הידרדניטיס על איכות החיים?

מומלץ לבצע סקרינינג לגילוי מחלות נלוות. מדובר במחלה קשה למטופל עם פגיעה משמעותית באיכות החיים: מגבלות עקב ביטויים קליניים של המחלה, פגיעה בחיים אינטימיים, לרוב עיכוב באבחנה וגם פגיעה עקב הטיפולים.

סיבוכי מחלה ומחלות נלוות בהידרדניטיס שכיחים יותר מאשר במחלות אחרות מוכרות לנו כדרמטולוגים, כמו פסוריאזיס לדוגמה. בין המחלות: בעיות פסיכולוגיות, עודף משקל, עישון, אקנה, שחלות פוליציסטיות, יתר לחץ דם, סוכרת, סיבוכי הריון, לימפומות, פיאודרמה גנגרנוזום, מחלות קרדיווסקולריות, שימוש בסמים ואלכוהוליזם, הרפס זוסטר.

לעומת האוכלוסייה הכללית, לחולי הידרדניטיס יש סיכוי גבוה פי חמישה למות.

מהי הגישה הטיפולית למחלה?

בחירה טיפולית תלויה בחומרת המחלה. טיפול במחלה בדרגה 1 שונה מטיפול במחלה בדרגה 3. לכל החולים מומלץ על שינויים באורח החיים: ירידה במשקל והפסקת עישון.

הטיפול בכאב - ניתנים טיפולים מקומיים, שמטרתם להפחית בכמות הנגעים הדלקתיים ובכאב. ניתן להשתמש בתכשירים טופיקליים על בסיס קלינדמיצין, דפסון, גנטמיצין, מתרונידזול, רזורצינול 15%.

הזרקות סטרואידים לתוך הנודולים דלקתיים.

זריקות בוטוקס לאנשים עם נטייה להזעת יתר.

טיפולים סיסטמיים - נחלקים לאנטיביוטיים וללא אנטיביוטיים: אימונוסיפרסיביים, הורמונליים, רטינואידים, טיפולים ביולוגיים.

טיפול אנטיביוטי מוגדר כקו ראשון של הטיפול, יש הוכחות ליעילות דוקסיציקלין, דפסון (במחלה קלה), טיפולים אנטיביוטיים משולבים של ריפמפין, מגקסין, מתרונידזול (במחלה בינונית), טיפול בארטפנם תוך ורידי או צפטריאקסול בשילוב מתרונידזול (במחלה קשה).

רטינואידים סיסטמיים - אציטרצין במינון פחות מ-0.5 מ"ג/ק"ג, בדרך כלל מספיק מינון של 25 מ"ג ביום.

טיפולים הורמונליים - ספירנלוקטון במינון 50-150 מ"ג ביום (לנשים), פינסטריד במינון 5-10 מ"ג ביום (לגברים).

טיפול במטפורמין במינון 500-1,500 מ"ג ביום לשני המינים (במידה שישנה תסמונת מטבולית).

טיפולים אימונוסופרסיביים - פרדניסון דרך הפה וציקלוספורין יכולים להיות יעילים במחלה אך מקובל לתת את הטיפולים האלה בהתלקחות חריפה ולתקופת זמן קצרה.

טיפולים ביולוגיים - תרופה ביולוגית מאושרת כקו 1 כיום היא אדאלימומאב. במידה שטיפול זה לא עוזר (משך הזמן המומלץ להערכת יעילות הטיפול? מומלץ על תקופת טיפול של 6-9 חודשים), ניתן לעבור לטיפול באינפליקסימב במינון 7.5-10 מ"ג/ק"ג. ישנם דיווחים ומחקרים בפאזה 2-3 על יעילות תרופות ביולוגיות נוספות כקוסנטיקס, סטלרה במינון 90 מ"ג, בימיקיזומב, גוסלקומב, ריזנקיזומב.

מהו הטיפול היעיל במחלת הידרדניטיס?

נכון להיום, ככל הנראה, הטיפול המשולב הוא המוצלח ביותר - שילוב של טיפול תרופתי עם טיפולים כירורגיים.

אפשרויות הטיפול הכירורגי כוללות:

טיפול כירורגי מבוסס אור (לייזר) ND YAG להסרת שיער, CO2 LASER לפעילות כירורגיות ממוקדות וטיפול בצלקות,  טיפול פוטודינמי.

טיפול בהקרנות.

טיפולי הזלפת חנקן לתוך התעלות.

פתיחה וניקוז נגעים דלקתיים (לא מומלץ, בשימוש בעיקר בעת התלקחות חריפה להורדת רמת הדלקת), אקציזיה של נגעים דלקתיים, הסרת קירוי של תעלות, אקציזיה רדיקלית רחבה עם גרפטינג או רקונסטרוקציה.