עדכונים בטיפול באטופיק דרמטיטיס

דיווח מכינוס AAD 2022 – בוסטון

JAK INHIBITORS: A NEW FRONTIER IN DERMATOLOGY (JAK inhibitors for atopic dermatitis/ Eric Lawrence Simpson)

ATOPIC DERMATITIS (Epidemiology of Atopic Dermatitis/Aaron Mark Drucker)

ATOPIC DERMATITIS (Co- and Multimorbidities of Atopic Dermatitis/Jonathan I. Silverberg)

ATOPIC DERMATITIS (Topical Therapy/ Lawrence  Eichenfield)

ATOPIC DERMATITIS (The Immune System Shifts in Atopic Dermatitis/ Emma Guttman)

ATOPIC DERMATITIS (Systemic Therapy for Adults: What's Here/ What's Coming?/ Eric Lawrence Simpson)

  1. מעכב JAK 1/2יRoxulitinibי(OPZELURA)

אושר לאחרונה בארה"ב (קרם בריכוז 1.5% פעמיים ביום) על סמך מחקר פאזה 3 שכלל מבוגרים ומתבגרים ונמשך שמונה שבועות, עם הארכה ל-52 שבועות בטיפול לא רציף.

תוצאות: IGA 0/1 (נקי/כמעט נקי): 50% בקבוצת המחקר, כ-12% בפלצבו. נצפתה ירידה משמעותית ומהירה בגרד.

תופעות לוואי: application site reactions – מעט מאוד, ובפרט ללא צריבה. לא נצפו שינויים סיסטמים משמעותיים. ה-LABEL האמריקאי מאתגר, כי כולל התרעות רלוונטיות למעכבי JAK פומיים ß נדרשת הדרכה של המטופלים.

פרמקוקינטיקה: על שטחי גוף גדולים יש עלייה בספיגה וקצת תופעות לוואי. לכן מומלץ לא לעבור 20% BSA ו-60 גרם לשבוע.

  1. TAPINAROF - Aryl hydrocarbon receptor modulator

מחקר פאזה 3 בפסוריאזיס פורסם לאחרונה ב-NEJM, ולאור התוצאות הטובות צפוי שתאושר בקרוב. אטופיק דרמטיטיס מעט מאחור, כעת במחקרי פאזה 3 לאחר הצלחה בפאזה 2. התרופה ניתנת בקרם בריכוז 1%, אחת ליום ונבדקת מגיל שנתיים.

  1. מעכב phosphodiesterase 4יRoflumilast

מגיע בבסיס (vehicle) שמתואר כמאוד מוצלח - water based cream ללא בישום, פרופילן גליקול או isopropyl alcohol. ניתן במתן חד יומי, כעת בגיוס למחקר פאזה 3.

  1. טיפול בחיידקי סטאפילוקוק קומנסלים

חלק מה-commensal, coagulase-negative staphylococciי(CoNS) יודעים לעכב Staph aureus בעור על ידי ייצור bacteriocins ו-autoinducing peptides שחוסמים מערכות חישת-מניין.

הובאו עבודות מהקבוצה של Gallo שמתבססות על מנגנונים אלה. במחקר פאזה 1 כפול-סמיות על 54 מטופלים, השתמשו בקומנסל Staph hominis A9 בקרם כבקטריותרפיה. במחקר כפול סמיות אחר, 11 מטופלים טופלו בבקטריותרפיה אוטולוגית, כלומר ב-CoNS מועשרים של כל מטופל לעצמו. שני המחקרים הדגימו ירידה ב-Staph aureus, ובאותם מטופלים גם שיפור בחומרת המחלה. נדרשים מחקרים מתקדמים להערכת יעילות, בטיחות ויישומיות הטיפול בקנה מידה רחב.

מה חדש בטיפולים סיסטמיים באטופיק דרמטיטיס - אריק סימפסון

  1. תרופות ביולוגיות מאושרות
    1. Dupilumab: חוסם IL4 receptor-α. לאורך השנים הצטברו עדויות על יעילותה בפנוטיפים מעבר לקלאסי – בצורה נומולרית, lichenoid diffuse, פרוריגו, אקזמת ידיים.
      יש תוצאות בטיחות מצויינות לארבע שנים, ללא סיגנלים חדשים.
      יש עדויות על יעילות ובטיחות טובה באוכלוסיה מבוגרת/ קשישה, ואף נבחרה כקו טיפול ראשון לאוכלוסיה זו על ידי רוב המומחים בסקר עדכני של ה-International eczema council.
    2. Tralokinumab: מעכבת IL-13; מאושרת FDA
      תוצאות כמונותרפיה: IGA0/1 (נקי/כמעט נקי) כ-20%, לעומת כ-8% בפלצבו. נראה שהיעילות מעט נמוכה מדופיקסנט, אם כי לא נבדקו "ראש בראש".

ניתנת בזריקה תת עורית אחת לשבועיים, אך כנראה כשיש תגובה טובה בשבוע 16, אפשר לרווח לאחת לחודש.

תופעות לוואי: דלקת הלחמית שאנו מכירים מדופיקסנט, אך כנראה בשכיחות נמוכה יותר לאחר כשלון טיפול בדופיקסנט. למי כדאי לתת tralokinumab, שפועל על אותו ציר? בכשלון שניוני יש הגיון לתת tralokinumab, מאחר שהתגובה הראשונית מעידה על פעילות יתר של Th2 באותו מטופל. הפסקת היעילות של דופיקסנט יכולה לנבוע מ-anti-drug antibodies. אך מה במקרי כישלון ראשוני של דופיקסנט? מחקר קטן על 14 מטופלים כאלה הדגים שב-50% היתה תגובה ל-tralokinumab, וכנראה שכדאי לנסות גם במקרים אלה.

  1. תרופות ביולוגיות בדרך
    1. Lebrikizumab – IL13 blocker: עוד חוסם IL-13, שעל פניו מראה תוצאות מעט טובות יותר מ-tralokinumab. בטיחות דומה לשאר נוגדי Th2, עם דלקת הלחמית.
    2. Nemolizumab - IL31-receptor blocker. על אף יעילות יפה ב-prurigo nodularis, לא נצפתה יעילות דומה באטופיק דרמטיטיס בפאזה 3 מיפן וכן לא נצפתה תגובה תלוית מינון ברורה. לא ברור אם הבעיה היא במינונים, באוכלוסית המחקר או בתרופה עצמה. מתנהל כעת מחקר פאזה 3 נוסף, תוצאותיו צפויות בסוף השנה.
    3. נוגדי OX40: שלוש תרופות שונות שמטרגטות אותה מטרה, ואנו מחכים לתוצאות הפאזות המתקדמות שלהן. באופן כללי נראה שהתוצאות בסדר גודל דומה כמו של שאר התרופות הביולוגיות. אחד הממצאים המסקרנים לגבי תרופות אלו הוא שלאחר הפסקתן, היעילות נשמרת לאורך 20 שבועות (durability of response).
  1. מעכבי JAKי- upadacitinibי(Rinvoq), baricitinibי(Olumiant), abrocitinibי(Cibinqo)

בהסתכלות על תרופות אלו כקבוצה, הן משפרות גרד בתוך ימים - אפקט מהיר ביותר.

יעילות, סבילות ובטיחות – אלו תלויות בתרופה הספציפית, כמו גם במינון. ככלל, כל שלוש האפשרויות טובות כל זמן שמתבצעת לקיחת החלטות משותפת עם המטופלים ובחירת חולים נכונה.

המינונים הגבוהים של  Rinvoq ו-Cibinqo יעילים יותר מדופיקסנט.

תופעות לוואי: תופעות קלות בשכיחות מוגברת הן כאב ראש, אקנה, הרפס סימפלקס, בחילה. יש סיגנל מוגבר ברור של הרפס זוסטר.

יש גם תופעות לוואי יותר משמעותיות, כדוגמת עלייה בשכיחות זיהומים משמעותיים/ אופורטיניסטים. עיקר הנתונים הגיעו ממחקר על tofacitinib, שבשונה מתרופות אלו הוא מעכב JAK לא סלקטיבי. המחקר בוצע במטופלים עם דלקת מפרקים ראומטית, מעל גיל 50 ועם גורמי סיכון קרדיאלים, והוא הדגים עלייה בתמותה, תחלואה קרדיווסקולרית, ממאירויות וטרומבוזות. כתוצאה מכך, הוספה התרעה ל-LABEL של ה-FDA גם באטופיק דרמטיטיס. אמנם היו דיווחים בודדים על תופעות לוואי אלו באטופיק דרמטיטיס, אך חסר אומדן הסיכון באוכלוסיה זו.

כיצד נתמודד עם סוגיה זו בקליניקה? כדאי להימנע ממטופלים עם בעיות אלו או סיכון מוגבר אליהן. לדוגמה, במטופלים עם מחלות קרדיווסקולריות קשות, הפרעות כבד או כליה. התרופות אסורות בהריון והנקה ויש להיזהר במבוגרים/ קשישים. חשוב לדון עם המטופלים על הסיכונים האפשריים. פרופ' סימפסון ממליץ להסביר, שמעבר להבדל בין מטופלים עם דלקת מפרקים לאלה עם אטופיק דרמטיטיס, יש לחדד ששכיחויות תופעות לוואי אלו אמנם כנראה מוגברת, אך אבסולוטית המספרים נמוכים.