סקירות מחלות ציפורניים

דיווח מכינוס AAD 2022 – בוסטון

Treatment of nail psoriasis during the COVID-19 pandemic
Shari Lipner, MD, PhD, FAAD

בהרצאתה בנושא אוניקומיקוזיס של פרופ' שרי ליפנר מאוניברסיטת קורנל, אית'קה, ניו יורק, ארה"ב, הושם דגש על המשמעות הקלינית של ריפוי קליני וריפוי מיקולוגי. פרופ' ליפנר ציטטה עבודות קליניות חשובות תוך שימת דגש על ההבדלים בתוצאות הטיפול לאוניקומיקוזיס בין טרבינפין לבין איטרנול, מהן עלה יתרון ברור של טרבינפין לעומת איטרנול.

באשר לפלוקנול (Fluconazole), אשר אינו מאושר כשלעצמו לאוניקומיקוזיס, הרי שהטיפול בפלוקנול המיועד לעור יטפל גם בפטרת הציפורניים והיעילות שלו לפטרת הציפורניים איננה מבוטלת.

לגבי פרשנות תוצאות הטיפול, פרופ' ליפנר ציטטה את עבודתה שדנה ארוכות באשר לפרשנויות הטיפול, למשל: אם "ציפורן המחקר" נרפאה (אותה הציפורן שדגמו ועקבו אחרי דינמיקת צמיחתה כפונקציית זמן הטיפול ומעקב אחרי תום הטיפול), אך ציפורניים אחרות לא נרפאו או להפך, הרי שקיים כאן אבסורד בהתייחס לציפורן אחת ולאחרות לא.

עד היום ההתמקדות היתה אך ורק ב"ציפורן המחקר". במידה שציפורן המחקר לא החלימה קלינית ו/או מיקולוגית, וציפורן או ציפורניים אחרות באותו החולה החלימו קלינית ומיקולוגית, האם יהיה זה נכון לומר שהתרופה איננה יעילה? ההתבוננות רק בציפורן אחת, "ציפורן המחקר" (The Target Nail) איננה נכונה בעליל, וזאת במידה שאפילו אם ציפורן אחרת באותו חולה או בוודאי אם יותר מציפורן אחת נרפאו.

יתרה מזו, העובדה שציפורן אחרת או ציפורניים אחרות נרפאו ואילו ציפורן המחקר לא נרפאה, תומכת בעובדה שייתכן מאוד שבציפורן המחקר היתה בעיה נוספת (טראומה בעבר שהמטופל לא זכר או לא היה מודע לה). ייתכן גם שמדובר בטראומות קטנות, חוזרות ונשנות (Repeated Minor Traumas) כגון נעליים לוחצות, צורת הליכה היוצרת לחץ מוקדי, פסוריאזיס רק בציפורן אחת ועוד. במילים אחרות, כדי לבחון יעילות תרופה מסוימת אנו צריכים לבחון את יעילות התרופה בכלל ולא את פוטנציאל הריפוי של ציפורן ספציפית.

פרופ' ליפנר ממליצה לבצע בדיקה מיקולוגית בכל נבדק עם חשד לפטרת הציפורניים ורק לאחר מכן להתחיל טיפול, למעט במקרים שבהם היתה פטרת בעבר, טופלו ונרפאו ונשנתה הפטרת, או באותם מקרים קלאסיים שבהם פטרת קלינית ברורה בכפות הרגליים עם מעורבות של הציפורניים.

כמו כן, פרופ' ליפנר ציינה כי לא נדיר לראות פטרת ציפורניים בקרב ילדים. פרופ' Bellet מניו יורק (המסונף ללונג איילנד) שהרצה על פטרת ציפורניים בילדים, הדגיש גם הוא את העובדה שפטרת הציפורניים בילדים איננה נדירה ולעתים, במקרים קלים/ בינוניים, אפשר להסתפק בטיפול מקומי ממושך, ובמידה שהוא אינו עוזר, ניתן להוסיף טיפול סיסטמי.

פרופ' הולצברג ופרופ רובין אדם שוחחו על Longitudinal Melanonychia במבוגרים ובילדים והדגישו את חשיבות ביצוע הביופסיה לצורך אבחנה מדויקת. הם דנו בנוסף על חשיבות הביצוע הטכני הנכון ומיקומה החשוב של ביצוע הביופסיה. במקרים של Total Melanonychia, חשוב מאוד לצלם ולעקוב באדיקות. ברגע שמתעורר חשד, יש לבצע ביופסיה בקוטר של 4 מ"מ לפחות, אחרת יש חשש שהפיענוח לא יהיה נכון.

כמו כן צוין בהרצאה שיש להתייחס בחומרה לפס כהה אחד בציפורן, בוודאי אם מופיע שינוי עם ציר הזמן, מאשר מספר פסים באותה הציפורן או בוודאי במספר ציפורניים, מצב אופייני יותר ובשכיחות גבוהה מאוד בקרב שחומי עור.

פרופ' פירציני מאיטליה דנה בעניין האריתרוניכיה והאבחנה המבדלת עם Subungual Onychopapilloma. שתי מחלות אלו מתחילות במטריקס הציפורן ובמידה שבקצה הציפורן החופשית ניתן לראות מסה תת ציפורנית - פיליפורמית הממוקמת בסוף הפס האריתמטותי, הרי שמדובר ב-Sub-Ungual Onychopapilloma. בכל מקרה, מדובר בתהליכים שפירים שהטיפול בהם הוא כירורגי.

פרופ' HIinshaw דיבר על הגישה האבחנתית והטיפולית של Glomus Tumor, כולל אמצעי אבחנה הכוללים רגישות לקור ואמצעים המכוונים למיקום המדויק של הגידול וביניהם US ו-MRI. הגישה הכירורגית כוללת עקירת הציפורן או את חלקה הרלוונטי ולאחר מכן עקירת הגידול.

פרופ' Adigun Chris מאוניברסיטת קרוליינה הצפונית בצ'אפל היל דיברה על הגישה הטיפולית בילפת שטוחה, ליכן פלנוס (Lichen planus) של הציפורניים, כולל טיפולי לייזר עם אחוזי הצלחה שונים. פרופ' Zaiac דיבר על הגישה הכירורגית של Mixoid Cyst.

פרופ' Gellinek Net הרצה על הגישה הכירורגית ועל הווריאציות הניתוחיות של Subungual Melanoma וההבדל בגישה אם מדובר במלנומה או Melanoma In Situ. כמו כן ציינו ש- Melanoma In Situ שכיחה הרבה יותר אצל ילדים מאשר אצל מבוגרים.

פרופ' ריגופולוס הציג את הגישה הטיפולית בפסוריאזיס של הציפורניים באם מדובר בפסוריאזיס רק של הציפורניים כחלק ממחלת העור עם מעורבות של הציפורניים, החל מטיפולים מקומיים וכלה בטיפולים ביולוגיים שונים.