הטיפול הביולוגי בחולה עם פסוריאזיס ודלקת מפרקים פסוריאטית | טיפולים לפסוריאזיס, הסיכון להחמרת מחלת קורונה והשפעתם על יעילות החיסונים

דיווח מכינוס AAD 2022 – בוסטון

בחירת הטיפול הביולוגי בחולה עם פסוריאזיס ודלקת מפרקים פסוריאטית
Kenneth B Gordon, MD,  Professor and Chair, Dermatology, Medical College of Wisconsin

יותר מעשר תרופות ביולוגיות שונות רשומות לטיפול בפסוריאזיס ודלקת מפרקים פסוריאטית. בחירת הטיפול הביולוגי המתאים למטופל הסובל משתי המחלות הפכה להיות מאתגרת במיוחד לנוכח האפשרויות הרבות העומדות לרשותנו.

בבואנו לבחור את הטיפול המתאים למטופל הסובל מפסוריאזיס ודלקת מפרקים פסוריאטית עלינו להתחשב במספר פרמטרים, כגון: מהי המחלה הדומיננטית - מחלת העור או דלקת מפרקים? לרוב, חולים אשר פונים לרופא עור יסבלו מפסוריאזיס חמורה יותר, בעוד שבקרב החולים הפונים לראומטולוג, המחלה המפרקית תהיה חמורה יותר.

פרמטר נוסף שיש להתחשב בו הוא מאיזה סוג של דלקת מפרקים סובל המטופל - מחלה פריפרית, דקטיליטיס, אנטזיטיס או מחלה אקסיאלית, וכן מהי התחלואה הנלווית לפסוריאזיס, כגון מחלת לב, מחלת מעי דלקתית וכו'.

בהרצאתו בכינוס הרחיב פרופ' קנת׳ גורדון ממדיקל קולג' ויסקונסין על ההיבטים השונים של דלקת מפרקים פסוריאטית. ראשית, הוא סקר את הקווים המנחים לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית של הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה (ACR) ואגודת הפסוריאזיס האמריקאית (NPF). ההמלצה היא נכון להיום לטפל בחולים הסובלים ממחלת עור משמעותית לצד מחלת מפרקים משמעותית בקו ראשון בתרופות ממשפחת נוגדי TNF. חשוב להדגיש שההנחיות האלו נכתבו בשנת 2018, הרבה לפי שהצטבר הידע הרב שיש לנו היום על יעילות התרופות ממשפחת נוגדי IL-17 בדלקת מפרקים פסוריאטית.

פרופ' גורדון הביא לדוגמה שני מקרים קליניים, אחד של מטופלת בת 28, אחות במקצועה, הסובלת מפסוריאזיס מפושטת מאוד ומכאבי מפרקים אשר נמשכים שעה אחת ביום, בשעות הבוקר. המקרה השני היה של אישה בת 23 עם דלקת מפרקים אקסיאלית קשה ופסוריאזיס בעור השוקיים בלבד.

הוא ציין שהראומטולוגים מרבים להשתמש במטוטרקסט למרות שזו לא התרופה היעילה ביותר - לא לעור ולא למפרקים. מבין התכשירים הביולוגיים מהווים נוגדי TNF את תרופת הבחירה לחולי פסוריאזיס עם דלקת מפרקים במשך שנים רבות. המדד שמשמש להערכת היעילות של תרופות בדלקת מפרקים פסוריאטית – אחוז השיפור באינדקס ACR – לא תוכנן לדלקת מפרקים פסוריאטית אלא אומץ מדלקת מפרקים שגרונית. שימוש במדד זה לא מתחשב במחלה אקסיאלית. מחקר שהשווה ישירות יעילות של איקסקיזומאב מול אדאלימומאב בטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית הראה השפעה דומה של שתי התרופות על דלקת מפרקים.

אם כך, בחזרה לתיאורי המקרה שהובאו כדוגמה: המטופלת הראשונה, עם מחלת עור משמעותית ודלקת מפרקים לא מאוד חמורה, טופלה באיקסקיזומאב. החולה השנייה, עם מחלה אקסיאלית קשה ומחלת עור קלה יחסית טופלה באדלימומאב או באיקסקיזומאב. גם אופדסיטיניב (upadacitinib) מהווה אפשרות טיפולית במקרה זה מאחר שהראתה יעילות טובה יותר לדלקת מפרקים פסוריאטית מאדלימומאב במחקר השוואה ישירה שפורסם ב-NEJM.

מה לגבי תרופות ממשפחת נגדי IL-23? הן גוזלקומאב והן ריזנקיזומאב הראו יעילות במונחים של אחוז השיפור במדד ACR בחולי דלקת מפרקים פסוריאטית. כמו כן, הראו חוסר התקדמות בנזקים רנטגניים, לפי מדד Sharp. אולם, גם מדד זה פותח להערכת דלקת מפרקים שגרונית עם הנזקים הרנטגניים האופייניים לה, כך שלא ברור מהי המשמעות הקלינית של ממצא זה. כמו כן, רק מיעוט החולים בדלקת מפרקים פסוריאטית שהשתתפו במחקרים הללו הראו שינויים רנטגניים והיו מועמדים לאנליזה של התקדמות במונחים של מדד Sharp.

מה לגבי המחלה האקסיאלית? רוב העבודות על מחלה אקסיאלית נעשו בקרב החולים עם דלקת מפרקים מקשחת (Ankylosing Spondylitis) ולא בחולי פסוריאזיס. סקוקינומאב היא התרופה היחידה שנבדקה במחקר קליני שתוכנן לחולי פסוריאזיס עם מחלה אקסיאלית. גוזלקומאב הראה שיפור במדד BASDAI. מדד זה מהווה שאלון להערכת חומרה מחלה אקסיאלית אך כולל בתוכו גם שאלות על דלקת מפרקים פריפרית ואנטזיטיס ומאחר שלהרבה מהחולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית יש מעורבות פריפרית ואנטזיטיס, להבדיל מחולים עם מחלת מפרקים מקשחת, קשה להסיק ממדד זה בלבד על יעילות במחלה אקסיאלית. לכן, עדיין צריך להסתמך על נתונים ממחקרים בדלקת מפרקים מקשחת ומחקר ישיר בחולי דלקת מפרקים פסוריאטית עם מחלה אקסיאלית ולהעדיף תרופות ממשפחת נוגדי IL-17 על פני נוגדי IL-23 בחולים עם מחלה אקסיאלית משמעותית.

סיכון בטיפולים לפסוריאזיס להחמיר מחלת קורונה והשפעתם על יעילות החיסונים נגד קורונה

Joel M. Gelfand, MD, MSCE
James J Leyden Professor of Dermatology and of Epidemiology
Vice Chair of Clinical Research and Medical Director, Clinical Studies Unit, Director, Psoriasis and Phototherapy Treatment Center, Senior Scholar, Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania Perelman S

עם תחילת מגיפת הקורונה, לפני יותר משנתיים, הוקם כוח משימה של האיגוד לפסוריאזיס האמריקאי וד"ר ג'ואל גלפנד היה בין מקימיו. כוח המשימה פרסם שני מאמרים עם הנחיות לטיפול בחולי פסוריאזיס בזמן הפנדמיה.

הסוגיה הראשונה שנסקרה היא מהי ההשפעה של טיפולים ביולוגיים לפסוריאזיס על זיהום ומהלך המחלה הנגרמת על ידי קורונה. עיקר הידע שלנו מגיע מרשמים שונים מרחבי העולם, כולל עבודה גדולה מישראל ומחקרים ממרכזים רפואיים בעולם.

ניתן לסכם ולומר שאין עלייה באשפוזים או סיבוכים הקשורים למחלת הקורונה עקב טיפולים ביולוגיים לפסוריאזיס. טיפול במטוטרקסט ובמעכבי JAK כן הראה עלייה באשפוזים ותמותה מקוביד.

הסוגיה השנייה שהועלתה: האם חיסוני קורונה גורמים להחמרה של פסוריאזיס? בארה"ב, 190 מיליון אנשים חוסנו לקורונה ודווחו 60 מקרים של החמרה בפסוריאזיס. כך שהמידע הקיים היום לא תומך בהחמרת פסוריאזיס עקב חיסוני קורונה.

האם טיפול בפסוריאזיס מוריד תגובה נוגדנים ותגובה תאית לחיסון קוביד? רוב המידע על תכשירים כגון מטוטרקסט ונוגדי TNF מגיע ממחקרים שנעשו בחולים עם מחלות מפרקים ומחלת מעי דלקתית. מיעוט החולים היו חולי פסוריאזיס.

על סמך המידע הקיים היום ניתן לומר שקיים חשש לתגובה מופחתת במידה מסוימת לחיסון בקרב החולים המטופלים במטוטרקסט, ואין עדות על פגיעה ביעילות החיסון בחולים המטופלים בתכשירים ביולוגיים לטיפול בפסוריאזיס.

ההמלצות לחיסון קורונה בחולי פסוריאזיס הן: החולים צריכים להתחסן במנה ראשונה של חיסון mRNA לו הם זכאים; חולים אלה צריכים להמשיך את הטיפולים הביולוגיים או הפומיים שלהם. לגבי הבוסטר, לפי ההמלצות של רשויות הבריאות, יש לשקול להשהות את הטיפול במטוטרקסט שבועיים לאחר חיסון הבוסטר.

לגבי משך הבידוד לחולי פסוריאזיס החיוביים לקורונה, חולים שמקבלים טיפולים סיסטמיים לפסוריאזיס דינם כדין האוכלוסיה הכללית לגבי משך הבידוד. חולים המטופלים באבטספט, ציקלוספורין, לפלונומיד, סטרואידים סיסטמיים, מטוטרקסט, מעכבי JAK, צריכים לשקול אמצעים נוספים כגון בדיקות ביום החמישי לבידוד, שימוש במסיכה עד יום 20 מתחילת התסמינים והארכת הבידוד ל-10-20 יום.