תיאור מקרה 21.03.2021

תיאור מקרה: טובים השניים מן האחד?

תיאור מקרה של מטופלת עם אבחנה של מלנומה גרורתית, התלבטות ובחירה בטיפול במשלב אימונותרפי, מהלך הטיפול בה ותגובה

בת 66, ג'+1, ברקע סוכרת, יתר לחץ דם והיפרליפידמיה, מאוזנים על ידי טיפול פומי. ללא היסטוריה משפחתית של ממאירויות.

ב-2006, כ-13 שנים טרם התייצגותה במרפאתי אובחנה עם מלנומה חודרנית דקה בשוק שמאל. השלימה כריתה רחבה של הנגע ונמצאה כחמש שנים במעקב במכון אונקולוגי בבה"ח אחר.

במרץ 2019 פונתה למיון לאור כאבי גב בהחמרה זה מספר חודשים. במיון בוצע CT שהדגים תהליך ליטי באספקט אחורי של חוליה גבית D12 ותהליכים ליטיים נוספים נרחבים בגופי חוליות L5 ו-S1, חשודים כולם לתהליכים משניים.

במסגרת המשך הבירור, השלימה באותו החודש PET CT אשר הדגים קליטה פתולוגית בעוצמה גבוהה בגושים בשער ריאה ימני, בבלוטות בבתי השחי דו-צדדית, בגושים בקורטקס כליה ימנית וכן נגעים ליטיים מרובים בשלד, כולל הרס גרמי נרחב בחוליה D6 עם לחץ ניכר על החוט בגובה זה.

בגין הממצא המאיים על החוט אושפזה באפריל 2019 במח' נוירוכירורגית במוסדנו, עברה ביופסיה תחת CT מהחוליה עם תשובה היסטולוגית של תאים ממאירים, הנצבעים חזק ל-SOX10, S100, MelanA ו-HMB45`; לסיכום, פתולוגיה המתאימה ל-Metastatic melanoma. בבדיקת ריצוף של הדור הבא לא נמצאה מוטציה ב-BRAF.

המטופלת עברה אמבוליזציה, למינקטומיה ושחרור לחץ מחוט השדרה בהצלחה, שהתה בשיקום והגיע לביקור ראשון במרפאה האונקולוגית במאי 2019. כאובה מאוד, ועדיין מתניידת עם הליכון. תלויה בעזרת נכדתה לאורך שעות היממה. ב-PET CT עדכני התקדמות נוספת בפיזור הגרורתי כולל לכבד, אדרנל, ולאתרי שריר ושלד נוספים (תמונות 1,2). MRI מח ללא פיזור משני.

תמונה 1: PET CT מ-5.19; פיזור נרחב בחוליות עמוד שדרה, שער ריאה ימין, אדרנל ימין

בשלב זה אסכם כי מדובר במטופלת עם מלנומה גרורתית, עומס מחלה גבוה, כאובה ע"ר פיזור גרמי נרחב וירודה תפקודית מאז ניתוח הגב ושהייה בשיקום, PS 1-2.

ההתלבטות שעמדה בפניי הייתה התחלת טיפול במונו-אימונותרפיה לאור מצבה השברירי או התחלת טיפול במשלב של חסם CTLA-4 וחסם PD-1 בשל עומס המחלה הגבוה. אמנם, הטיפול במשלב הוא בעל פוטנציאל רעילות גבוה יותר, אך בבסיסה המטופלת בעלת תחלואת רקע מאוזנת ומצבה התפקודי הירוד הושפע ישירות מעומס המחלה הגבוה, ולפיכך החלטנו על התחלת טיפול במשלב אימונותרפיה, עם שאיפה להשגת תגובה מקסימלית ותוך מעקב צמוד אחר סבילות לטיפול וניטור תופעות לוואי. לפי צורך, נוכל בהמשך לרדת מהטיפול המשולב ולהיוותר על טיפול במונו-אימונותרפיה.

המטופלת התחילה טיפול בראשית יוני 2019; השלימה שלושה טיפולים בקומבינציה בסבילות טובה סה"כ ושיפור קליני ניכר. כאביה פחתו בהדרגה. בבדיקות המעבדה לאחר טיפול מספר 3 נצפה היפרתירואידיזם סאב קליני עם TSH נמוך בנוכחות T4 חופשי בנורמה. בנוסף בגין תלונות על חולשה מתמשכת נבדקה רמת קורטיזול בוקר שנמדדה 0.43 מק"ג/ד"ל, האבחנה הייתה של היפואדרנליזם מרכזי והוחל פרדניזון במינון 5 מ"ג/יממה.

בסיומו של טיפול הקומבינציה הרביעי, המטופלת אושפזה במח' פנימית בשל חולשה קיצונית, תת-לחץ דם, בחילות והקאות, משניים להפסקה פתאומית של הפרדניזון. טופלה בהידרציה, החזרת הטיפול בסטרואידים והנחיות להמשך נטילה קבועה, כולל העלאת מינון בעת מצוקה חריפה. שוחררה עם שיפור משמעותי בהרגשתה.

בסיום ארבעת טיפולי הקומבינציה, בראשית ספטמבר 2019 השלימה PET CT; הבדיקה הדגימה נסיגה של כל אתרי המחלה שהודגמו בבדיקה הקודמת (שער הריאה, אדרנלים, שרירים), כולל הגרורות הגרמיות, שעתה הודגמו יותר סקלרוטיות ועם ירידה משמעותית בעוצמת הקליטה (תמונות 3 ו-4).

בביקורת המרפאה הרושם היה לשיפור קליני ותפקודי ניכר, ולאור פרופיל תופעות הלוואי הסביר ובנוכחות השיפור ההדמייתי הוחלט להמשיך את הטיפול האימונותרפי בניבולומאב, פעם בשבועיים.

המטופלת שבה לטיפול במונו-אימונותרפיה בנובמבר 2019 ומאז מטופלת בניבולומאב בסבילות מצוינת. נמצאת במעקב תקופתי במרפאה האנדוקרינולוגית במוסדנו, ומטופלת באאותירוקס. בבדיקות ההדמיה העוקבות המשך שיפור.

בדיקת PET CT מ-10.20 – ללא עדות לאתרי מחלה.

בביקורת מרפאה אחרונה ב-11.20 – נראית ומרגישה נהדר, ללא זכר לכאבי הגב, תפקודית, עצמאית ומטפלת בניניה עבור נכדתה שחזרה לעבוד.

תמונה 3: PET CT 9.19 בהשוואה ל-5.19; נסיגה כמעט מוחלטת של הגידול בחוליה הגבית

תמונה 4: PET CT 9.19 בהשוואה ל-5.19; נסיגה כמעט מוחלטת של הממצא בשריר הגלוטאוס הימני

דיון ומסקנה

לפנינו מקרה של מטופלת אשר התייצגה עם מלנומה גרורתית במצב תפקודי ירוד, הנגזר ישירות ממעורבות גרמית נרחבת. ההתלבטות במקרה כזה בבחירת הטיפול האימונותרפי – בתרופה בודדת או במשלב של שתי תרופות מושפעת מהחשש מפרופיל רעילות הקומבינציה במטופלת שברירית מחד ומהרצון להשיג תגובה מקסימלית במחלה בנפח גבוה מאידך.

בבואנו לקבל החלטה אנו צריכים לבצע הערכה מדוייקת של הרקע הרפואי של המטופל ומצבו התפקודי בבסיס ולא בהכרח בזה הנגזר ישירות מהשלכות המחלה. במידה ועדיין קיים חשש סביר מפרופיל הרעילות המוגבר של טיפול הקומבינציה, ניתן לשוב לספרות ולהתעודד מהתגובה הטובה מאוד לטיפול במונו-אימונותרפיה.

מעל לכל, יש לזכור כי ניהול המקרה נתפר אישית עבור כל מטופל, והוא דינמי. ניתן להתחיל בטיפול בקומבינציה, תוך ניטור צמוד של תופעות לוואי אפשריות ומתן מענה כבר בהופעה המוקדמת שלהן. במידה ואין ברירה, ניתן כמעט תמיד להפסיק את הטיפול במשלב ולהמשיך טיפול בתרופה בודדת.

למידע מלא יש לפנות לעלונים המאושרים על ידי משרד הבריאות.

1506IL2100451-01

נושאים קשורים:  תיאור מקרה,  מלנומה גרורתית,  טיפול אימונותרפי
מאמרים נוספים שיעניינו אותך